메디칼타임즈=문성호 기자글루카곤 유사 펩타이드-1(GLP-1) 유사체 기반 세마글루타이드 성분 비만 치료제 '위고비'와 당뇨병 치료제 '오젬픽'으로 대표되는 노보노디스크. 그렇다면 이들이 바라보는 향후 비만 및 당뇨병 치료제의 미충족 수요(unmet needs)는 무엇일까.노보노디스크 사업개발부 토마스 랜드(Tomas Landh) 선임 과학자노보노디스크 사업개발부 토마스 랜드(Tomas Landh) 선임 과학자(박사)는 4일 한국보건산업진흥원과 공동개최한 '노보노디스크 파트너링 데이' 행사에 참석해 비만‧당뇨병 치료제의 개발 트렌드를 설명했다.우선 토마스 랜드 박사는 전 세계적으로 비만‧당뇨병 개발 치료제 개발 열기에도 불구하고 특허 출원은 감소하고 있다고 진단했다. 다시 말해, 노보노디스크의 성공을 이끈 GLP-1 중심으로 개발이 집중되고 있을 뿐 새로운 기전의 개발은 더디다는 뜻이다.토마스 랜드 박사는 "당뇨병 치료제 개발 트렌드를 보면 전 세계적으로 특허 출원이 감소하고 있다"며 "20년 전 발명된 기술로 (현재)꾸려나가고 있다"고 평가했다.그는 "2010년대 들어 바이오텍들이 제2형 당뇨병 치료제 개발에 투자를 꺼리는 시간이 있었으나, 최근 들어 이 같은 추세에 반등이 생겨 156개 약물이 임상 단계에서 개발되고 있다"며 "비만은 당뇨병과 다르지만 마찬가지로 특허출원 수는 늘어나지 않는다. 전 세계적으로 심각한 문제로 봐야 한다"고 말했다.따라서 토마스 랜드 박사는 새로운 기전의 비만‧당뇨병 치료제 개발이 필요하다고 강조했다. 토마스 랜드 박사는 "전 세계적으로 수많은 임상 프로그램이 늘어나고 있지만, 인크레틴 계열 치료제의 성공 때문에 해당 임상프로그램에 집중되는 양상"이라며 "다른 계열 치료제 개발에 대한 논의가 필요하다"고 진단했다.왼쪽부터 노보노디스크 토마스 랜드(Tomas Landh) 선임 과학자, 한미약품 최인영 R&D센터장, 유한양행 이영미 부사장, 한국보건산업진흥원 박준태 컨설턴트.그렇다면 여기서 말한 새로운 기전의 비만‧당뇨병 치료제는 무엇일까.행사에 참석한 국내 제약사 전문가들은 '아시아인'에 특화된 비만‧당뇨병 치료제 개발을 강조했다. 상대적으로 서양인에 비해 체격이 작은 아시아인의 특성을 고려, 근육량은 유지하며 체중을 감소할 수 있는 새로운 기전 치료제 개발이 그것이다.노보노디스크 측도 서양인과 다른 아시아인의 비만 양상에 주목, 이를 특화한다면 새로운 치료제 개발 기회가 열릴 것으로 봤다. 특히 고령 환자에서 근육을 보존한 채 비만도를 낮추는 치료제 개발이 향후 방향이 될 것임을 시사했다.한미약품 최인영 R&D센터장은 "인종에 따라 친화된 치료제 개발이 앞으로의 방향이 될 것이다. 바이오텍에게도 해당 부분이 기회요소"라며 "체중을 감량했을 경우 근육 감소가 동반될 수 밖에 없는 것이 현실이다. 이를 최소화하거나 오히려 늘릴 수 있는 접근법이 치료제 개발의 기회요소"라고 평가했다.행사 좌장으로 참석한 분당서울대병원 임수 교수(내분비대사내과) 역시 "위고비를 투여 했을 때 체중이 20%가 감소되는 것으로 나타난다. 과연 그렇게 까지 체중을 감량해야 할까"라며 "몸무게의 4분의 1이 사라지는 것이다. 기운이 없고 피로감도 클 것이기에 보다 특화된 치료제 개발이 필요하다"고 강조했다.여기에 유한양행 이영미 부사장은 "비만 치료제의 경우 근육량 유지도 중요하지만 동반질환 관리도 주목해야 한다"며 "심혈관계 질환 치료도 동반할 수 있는 새로운 치료법이 나와야 한다. 이를 통해 삶의 질을 향상시킬 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=허성규 기자제일약품 '듀글로우정' 출시 기념 론칭 심포지엄 부산 현장제일약품(대표이사 성석제)은 지난 11일과 12일 양일간 서울과 부산에서 당뇨 복합제 '듀글로우정'(성분명 다파글리플로진, 피오글리타존) 론칭 심포지엄을 개최했다고 15일 밝혔다.이번 심포지엄은 ▲듀글로우정에 대한 소개 ▲국내외 가이드라인에서 강조되는 약제 병용 요법과 합병증 예방의 중요성 ▲듀글로우정 허가 임상을 포함한 관련 임상 결과 소개 ▲질의응답 세션 등으로 구성됐다.첫 날 서울 심포지엄에서 좌장을 맡은 분당서울대병원 내분비대사내과 임수 교수는 "이론적으로 TZD1) 과 SGLT-2i 각각의 혈당 강하 효과가 뛰어나기 때문에, 2제 요법으로 혈당 조절이 되지 않는 환자에게 듀글로우는 이상적인 대안이 될 것이다"라고 설명했다.이어 "특히 TZD는 이상적인 기전을 가졌지만 부작용으로 처방을 어려워하시는 분들이 많았으나, SGLT-2i와의 상보적인 기전으로 장점은 그대로 부작용은 줄여줄 수 있다"고 덧붙였다.둘째 날 부산에서 열린 론칭 심포지엄에서는 인제대학교 부산백병원 내분비대사내과 박정현 교수가 좌장을 맡았다.박정현 교수는 "2형 당뇨병 환자 진료의 목표는 장기간 혈당을 잘 관리해 합병증 발생을 최대한 늦추는 것"이라며, "피오글리타존은 혈당을 오랫동안 효과적으로 조절하는 데 이점이 있는데, 피오글리타존과 다파글리플로진은 뇌졸중, ASCVD 등 관리에 효과가 입증된 성분이기 때문에 병용 시 합병증 예방에도 매우 이상적인 조합이다"라고 말했다.실제로 듀글로우정 임상 3상 결과에 따르면 메트포르민 및 다파글리플로진을 투여 받던 환자에서 메트포르민 및 듀글로우정으로 변환했을 때 당화혈색소 0.69%의 추가 감소 효과를 보인 것으로 나타났다.또한 이상반응에서도 유의한 차이를 보이지 않았으며, 인슐린 저항성의 지표인 항상성 모델 평가 및 중성지방, 고밀도 지단백질 콜레스테롤 등 지질 수치도 대조군 대비 유의미하게 개선됐다.제일약품은 이번 심포지엄을 시작으로 내년 상반기에는 전국 주요 도시로 확대할 방침이다.양동수 제일약품 마케팅 전무는 "당뇨병 치료의 궁극적인 목표인 합병증 예방을 위해 적극적인 혈당 관리가 강조되고 있어 듀글로우정은 당뇨 환자들에게 새로운 치료 옵션이 될 것"이라며, "듀글로우정을 통해 효과적인 혈당 관리와 심뇌혈관 질환 예방 등 환자의 삶의 질을 개선하는데 도움이 되길 바란다"고 전했다.

메디칼타임즈=최선 기자오메가3의 심혈관 보호 효과를 살핀 대규모 연구 REDUCE-IT, STRENGTH를 계기로 오메가3의 심방세동 유발 가능성이 정설로 굳어지고 있다.연구마다 결론이 혼재돼 있었지만 최근 메타분석에서는 심방세동 위험 증가 쪽으로 무게추가 기울면서 유럽의약품청(EMA) 약물감시위원회(Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC)는 의약품 부작용에 이를 반영키로 했다.16일 유럽의약품청에 따르면 지난달 PRAC 위원들은 25일부터 28일까지 약물감시위원회 회의를  개최하고 오메가3 의약품 제품 정보에 공통 부작용으로 심방세동을 추가하기로 합의했다.오메가3는 식이요법과 생활습관 교정만으로는 혈중 중성지방의 수치를 낮추기에 충분하지 않을 때 고중성지방혈증의 치료를 위해 사용된다.오메가3의 심방세동 위험성 경고는 2019년 공개된 대규모 임상연구인 REDUCE-IT로부터 촉발됐다.EMA 약물감시위원회 결정 내용. 일 4g 용량에서 심방세동 위험이 가장 높았고, 심방세동이 발현된 경우 투약은 영구히 중단해야 한다고 제시했다. 해당 임상은 오메가3 성분중 정제된 EPA를 하루 4g의 고용량을 쓰면 심혈관 질환 예방에 효과가 있다는 결론을 내놓았지만 위약군 대비 오메가3 투약군에서 심방세동 상승이 관찰(5.3% vs 3.9%)되면서 효과뿐만 아니라 안전성에 대한 검증 필요성이 대두된 바 있다.이어 2020년 공개된 STRENGTH 임상에서도 오메가3 투약군에서 심방세동 위험의 약 69% 증가가 관찰되면서 다양한 연구진이 여러 연구를 종합해 분석하는 메타분석에 뛰어들었다.PRAC은 "PSUSA(정기적 안전성 평가 업데이트) 절차 중에 확립된 심혈관질환 또는 심혈관 위험 인자가 있는 환자에서 오메가3를 투약하면 용량 의존적으로 심방세동 위험이 증가한다는 RCT의 체계적인 검토 및 메타 분석을 고려했다"며 "관찰된 위험은 일일 4g의 용량에서 가장 높다"고 지적했다.오메가3 투약 과정에서 심방세동이 발생하면 치료를 영구적으로 중단해야 한다는 것이 PRAC의 결정 사항. PRAC은 의료 전문가와 환자에게 심방세동의 위험을 알리기 위해 제품 정보를 업데이트하는 데 동의하고 해당 내용을 의료 전문가 통신으로 전송한다는 계획이다.실제로 국내 연구에서도 비슷한 결론이 도출된 바 있다.분당서울대병원 내분비대사내과 임수 교수 연구팀은 17개의 무작위 대조 연구 메타분석을 통해 오메가3 투약이 심근경색과 심혈관 사망 위험 낮추지만 심방세동 위험은 상승할 수 있다는 점을 밝혔다.분석 결과 오메가3 투여군은 대조군에 비해 심혈관 관련 질환으로 사망할 위험이 14% 감소했으며, 치명적 또는 비치명적 심근경색증 위험 또한 16% 감소했지만 용량과 비례해 심방세동의 발생 위험도 증가했다.고대안암병원 배재현 교수는 "오메가3의 보충은 심장대사질환, 특히 심혈관사망과 심근경색 위험을 낮추는데 효과가 있지만 심방세동 발생 위험도 높일 수 있다"며 "혈관질환 예방의 경우 EPA 단독요법이 더 큰 효과를 보인 것으로 나타나 치료 방침을 결정할 때는 전문가와 반드시 상의해 환자의 개별 질환 등 다양한 요인을 고려할 필요성이 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=이지현 기자분당서울대병원 내분비대사내과 임수 교수 연구팀(고대안암병원 내분비내과 배재현 교수, 경희대 의학영양학과 임현정 교수)은 장쇄오메가-3불포화지방산(오메가3)의 보충이 심근경색증과 심혈관 관련 사망의 위험을 낮추는데 도움이 된다는 메타분석 연구결과를 보고했다.좌측부터 분당서울대병원 임수 교수, 고대안암병원 배재현 교수, 경희대학교 임현정 교수.오메가3는 지질개선과 함께 항염증 작용, 항혈소판 작용 및 혈관보호 효과가 있다고 알려져 있으나, 이전 연구들에서는 심혈관질환에 대한 이점이 명확하지 않았다. 특히 오메가3 보충이 주요 심혈관 사건에 미치는 효과를 평가한 대표적인 연구들인 REDUCE-IT 고용량 고순도 EPA의 효능을 주장한 연구와 오메가3의 심혈관 보호 효과가 관찰되지 않은 연구 STRENGTH 연구의 경우 서로 다른 결과를 보고하기도 했다.이에 따라 임수 교수 연구팀은 오메가3, 즉 에이코사펜타노익산(EPA)과 도코사헥사노익산(DHA)을 투여한 총 17개의 무작위대조연구들을 메타분석했다. 분석에 포함된 연구들은 최소 500명 이상이 참여했고 중재 후 최소 1년 이상을 추적관찰한 것이었다.또한 오메가3의 효과와 관련된 인자를 확인하기 위해 오메가3의 유형과 용량, 대조군의 종류, 심혈관질환의 예방유형 등에 따른 추가 분석을 시행했다.분석 결과, 오메가3 투여군은 대조군에 비해 심혈관 관련 질환으로 사망할 위험이 14% 감소했으며, 치명적 또는 비치명적 심근경색증 위험 또한 16% 감소한 것으로 나타났다.오메가3의 투여는 용량과 비례해 주요 심혈관사건 및 심혈관 사망의 위험감소와 관련이 있었으며, 특히 EPA를 단독 사용했을 때 이점이 큰 것으로 드러났다. 다만 뇌졸중과 총 사망률, 심부전으로 인한 입원 등에 있어서는 오메가3 투여군과 대조군에서 큰 차이가 없었다.그러나 새로운 심방세동의 발생 위험은 오메가3 투여군에서 용량과 비례해 증가했다. 이러한 위험도의 증가는 EPA를 단독 사용한 경우, EPA와 DHA를 함께 사용한 경우에서 모두 확인됐다.고대안암병원 배재현 교수는 "이번 연구를 통해 오메가3의 보충이 심장대사질환, 특히 심혈관사망과 심근경색 위험을 낮추는데 긍정적 효과가 있음이 확인됐다"면서 "다만 심방세동 발생 위험은 오메가3 보충으로 높아질 수 있으며, 혈관질환 예방의 경우 EPA 단독요법이 더 큰 효과를 보인 것으로 나타나 치료 방침을 결정할 때는 전문가와 반드시 상의하고 환자가 가지고 있는 질환 등 다양한 요인을 고려해야 한다"고 전했다.경희대학교 임현정 교수는 "오메가3는 고등어, 꽁치, 삼치, 연어 등 등푸른생선에 많이 함유돼 있어, 이러한 생선을 주 1~2회 섭취시 심혈관대사질환을 예방하고 관리하는데 도움이 된다"고 덧붙였다.책임저자인 분당서울대병원 임수 교수(내분비대사내과)는 "본 연구는 그간 일관성이 부족했던 오메가3 임상시험들을 총합적으로 분석해 심혈관질환에 있어 오메가3 보충의 이점을 분명히 확인했다는 점에서 큰 의의가 있다"며 "EPA와 DHA의 특성 및 작용기전을 파악하고 잘 설계된 임상시험을 통해 EPA 단독 용법과 EPA와 DHA 병용요법의 효과를 비교하는 등 보다 효과적인 치료법을 개발하기 위한 후속 연구가 필요할 것으로 보인다"고 전했다.한편 이번 연구결과는 영양학 분야의 저명한 국제학술지인 Advances in Nutrition 최신 호에 게재됐다.

메디칼타임즈=이인복 기자인바디(각자대표 차기철, 이라미)가 최근 조선 팰리스 호텔에서 근감소증을 주제로 2022 BIA 심포지엄을 개최했다고 9일 밝혔다.올해로 5회째를 맞이한 BIA 심포지엄은 체성분측정의 기본 원리인 BIA(Bioelectrical Impedance Analysis)를 기반으로 다양한 분과의 주요 연구자들이 연구 사례를 공유하고 추후 과제를 논의하기 위해 진행되는 행사다. 특히, 이번 심포지엄은 10여 개 분과 의료진 및 업계 전문가들이 모여 근감소증이라는 하나의 질환을 중심으로 다각적인 접근을 시도했다.올해 심포지엄 주제로 다룬 근감소증 한국표준질병사인분류(KCD) 8차 개정을 통해 질병코드로 등록되는 등 더 이상 가볍게 여겨서는 안 되는 질환으로 떠오르고 있다.특히 지난해 근감소증에서 부위별 다주파수 저항값(임피던스) 분석법을 이용한 체성분분석이 신의료기술로 평가 고시되면서 인바디 등을 활용한 근감소증 진단에 대한 의학계의 관심도가 매우 높아진 상태다.이에 따라 인바디가 BIA 심포지엄을 통해 각 질환별 근감소증 임상 연구와 증례를 공유하고 명확한 치료 가이드라인 확립을 위한 앞으로의 과제에 대해 함께 논의하는 자리를 만든 것.심포지엄은 일본 도호대 사쿠라 메디컬 센터의 Ohashi Yasushi 연구자의 해외 임상 사례 소개로 문을 열었다. 연자는 체수분 관점에서 인바디를 활용한 신장내과 영역 근감소증 진단의 임상적 의의에 대한 강연을 진행했으며 특히 만성콩팥병(CKD) 환자의 완치 및 사망률 등에 큰 영향을 미치는 영양 상태와 체성분 간 긴밀한 상관관계를 소개했다.심포지엄 첫 번째 세션은 강남세브란스병원 신장내과 박형천 교수가 좌장을 맡은 가운데 근감소증 평가 도구 세팅에 대한 발표가 진행됐다. 경희대 융합의과학과 김미지 교수, 순천향대 스포츠의학과 김철현 교수, 이라미 인바디 대표이사가 각각 ▲근력과 신체기능의 평가 ▲직접 검사법과 간접 검사법을 이용한 근육량 평가 ▲BIA 근육량 평가 시 유의점에 대해 발표했다.해당 세션에서는 아시아 근감소증 위원회(AWGS) 2019 보고서, BIA 검사법 등을 기반으로 근력 및 신체기능 평가에 대한 심도 있는 논의가 펼쳐졌다. 인바디 이라미 대표이사는 직접 연자로 나서, BIA 사용 시 간편한 방법으로 빠른 시간 내에 기본 근육량 및 과수화 상태에서의 근육량 과대 평가 여부를 확인할 수 있다는 발표 내용 등을 통해 BIA의 의학적 효용성을 시사했다.심포지엄의 두 번째 세션 좌장은 그레이스병원 박형무 원장이 맡았으며 총 4개 분과 의료진이 연자로 참여해 근감소증 임상연구 및 증례 기반 실전 노하우를 나눴다. 경상대병원 정형외과 유준일 교수, 분당서울대병원 신장내과 정종철 교수, 중앙대광명병원 혈액종양내과 박송이 교수, 분당서울대병원 내분비대사내과 임수 교수가 각각 ▲고관절 골절 환자 ▲만성 콩팥병 환자 ▲Cancer Cachexia(악성 암액질) ▲당뇨 환자와 근감소증에서의 근감소증을 주제로 발표와 토론을 이어갔다.해당 세션에서는 골다공증과 근감소증을 함께 겪고 있는 환자의 사망률이 골다공증만 겪는 환자 대비 1.5배 높다는 실제 연구 결과 등을 바탕으로 4개 분과 의료진이 각 질환 별 근감소증의 상관관계와 실제 환자들을 대상으로 한 근감소증 증례와 적합한 운동 중재, 균형있는 영양 섭취 등 치료 노하우를 전했다.마지막 세션의 주제는 근감소증에서의 영양관리 및 운동중재로 좌장은 서울아산병원 노년내과 이은주 교수가 맡았으며 매일헬스뉴스리션 사코페니아연구소 박형수 연구원, 동아대 건강관리학과 박현태 교수, 서울아산병원 노년내과 정희원 교수가 각각 ▲건강기능식품의 선택 ▲운동중재 프로그램 ▲근감소증 클리닉 세팅과 운영에 대해 발표해 나서, 실질적인 근감소증 예방 및 개선 방법 등을 소개했다.인바디 이라미 대표이사는 "최근 전세계적으로 근감소증 진단 및 치료 등을 위한 측정 장비로서 인바디의 활용성에 대한 관심이 점점 높아지고 있다"며 "10여 개의 다양한 분과에서 활발하게 진행되고 있는 BIA 기반 근감소증 연구 및 증례 등을 한자리에서 논의하고 환자들의 삶 개선을 위한 지견을 공유하는 학술의 장을 마련해 뜻 깊게 생각한다"고 말했다.이어 그는 "앞으로도 인바디 BIA 심포지엄이 국내 연구를 넘어 해외 임상 지표 개발 연구 등 더욱 다채로운 주제와 연구 내용 등을 공유하며 글로벌 학회로 거듭날 수 있도록 노력할 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자우리나라가 선진국에 비해 의료계 협력과 높은 접종률로 코로나19 사망률이 가장 낮다는 연구결과가 나왔다.하지만 감염병 장기화에 따른 운동 부족 등으로 혈당과 혈압 수치가 악화되고 있어 대책 마련이 시급하다는 지적이다.임수 교수. 분당서울대병원 내분비대사내과 임수 교수팀은 17일 코로나 19 등장에 따른 한국의 대응 전략과 교훈 등을 담은 연구 논문을 발표했다.연구팀은 코로나 19 환자 수 상위 30개국 중 대한민국의 코로나 19 사망률이 가장 낮은 근거와 이를 바탕으로 앞으로의 감염병 예방 방법을 조언했다.코로나 19 바이러스는 20세기 초 발병한 스페인 독감 이후 세계적으로 유행한 바이러스이다. 2022년 11월까지 약 6억 3천만여명이 감염됐으며 그 중 660만여명이 사망해 세계보건기구(WHO)는 코로나 19 바이러스를 홍콩독감(1968년), 신종플루(2009년)에 이어 세 번째 팬데믹으로 선정했다.대한민국은 코로나 19 환자수가 많은 상위 30개국 중 사망률이 가장 낮은 국가이다. 한국의 코로나 19로 인한 사망률은 0.13%로 미국(1.22%), 이탈리아(0.99%), 영국(0.79%), 독일(0.55%) 대비 매우 낮았다.연구팀은 대한민국 사망률이 다른 국가보다 낮은 이유가 ▲한국의 효과적인 의료 시스템 ▲고령자 및 고위험군 환자 선제적 격리 ▲중앙정부 및 공공·민간병원의 적극적인 협력 ▲높은 백신 접종률 등으로 진단했다.정부는 공립병원 257개와 지역공공의료센터 479개가 코로나 19 환자 전용 의료기관으로 지정해 확진 환자를 관리했다. 기저질환이 있는 고위험군 환자를 치료하기 위해 음압격리병동 등 코로나 19 환자 병상을 1만 5834개 설치해 중등도 높은 환자를 관리 치료했다.한국인 백신 접종률은 1차 87.9%, 2차 87.1%로 다른 국가 대비 압도적으로 높으며, 이는 코로나 19가 중증도로 발전하는 것을 막았다.연구팀은 전염병을 예방하거나 심각성을 낮추기 위해선 초기에 적극적인 감시와 격리, 관리 그리고 시기적절하고 정기적인 예방접종이 필요하다고 조언했다.특히 정부의 적극적인 마스크 착용 권고가 호흡기 전염을 낮추는데 주된 요인으로 보았다.실제로 방역당국은 마스크 구매 요일제를 도입해 누구나 일정량을 구매할 수 있게 했으며, 마스크 착용에 반대하거나 미착용한 사람에게 벌금을 부과하는 정책을 취했다.한국 및 주요 국가들의 코로나 19 사망률 및 백신 접종률 현황.이 정책으로 한국인의 마스크 착용률은 94%로 전 세계에서 가장 높았으며, 2020년 미국과 유럽에서 코로나 19 확진자가 폭발적으로 증가할 때 한국의 발생률은 매우 낮았다.임수 교수는 "한국의 코로나 19 감염률은 높지만 효과적인 대처 전략을 사용한 덕분에 사망률은 가장 낮다. 코로나 19 대응전략처럼 전염성이 높고 위험한 질병을 대처하기 위해서는 국민들의 적극적인 협력과 효과적인 의료시스템 등을 활용해 예방 관리해야 한다"고 말했다.  그는 다만 "코로나 시기를 거치면서 운동부족, 건강한 식품 섭취 어려움 등 여러 요인으로 인해 국민들의 심혈관 질환 및 대사 지표가 악화되고 있다. 국가적인 대처가 필요한 시점"이라고 덧붙였다.이번 연구는 세계적인 SCI 학술지 '더 란셋 지방 보건지'(The Lancet Regional Health, IF=8.559) 최신호에 게재됐다. 

메디칼타임즈=최선 기자SGLT-2 억제제(SGLT-2i)와 GLP-1 제제와 같은 신규 당뇨병약제가 처방 옵션으로 추가되면서 기존 약제와의 최적 조합을 찾기 위한 전략적 모색이 시도되고 있다.전문가들은 계열, 기전에 따라 고유의 효과 및 이상반응이 상존하기 때문에 SGLT-2i+DPP-4i 혹은 SGLT-2i+TZD(티아졸리딘디온) 등을 약제간 시너지를 내면서도, 단점은 서로 보완할 수 있는 조합으로 판단했다.14일 대한당뇨병학회는 경주 하이코에서 춘계학술대회를 개최하고 최근 부상한 당뇨병약제들과 기존 약제들과의 시너지 조합을 확인하는 시간을 마련했다. 메인 심포지엄은 학술적 의미에서의 최적 조합 모색으로 보험 가능 여부와는 별개로 진행됐다.당뇨병의 효과적인 치료를 위해 적절한 병합 요법의 선택이 요구된다. 약제간 조합은 효과면에서 시너지는 물론 단일제가 가진 고유의 단점을 보완할 수 있지만 수십년간 복용해야 한다는 점에서 비용부담 측면도 고려해야 하는 등 정답을 도출하기에 많은 변수들이 있다는 것.첫번째 주제인 SGLT-2i에 병용할 가장 이상적인 약제에 대한 해답으로 서성환 동아의대 내과 교수는 DPP-4i를 제시했다.▲SGLT-2i와 시너지 낼 약제는? DPP-4i VS TZD서 교수는 "SGLT-2i는 인슐린과 다른 기전을 사용하고 공복·식후 혈당 조절은 물론 혈당과 체중, 혈압까지 떨어뜨린다"며 "당뇨 케어의 3대 축이 혈당, 혈압, 콜레스테롤이었는데 SGLT-2i의 등장 이후 심혈관 보호 혜택을 추가, 4대 축이 돼야 한다는 말이 나올 정도로 치료의 패러다임을 바꿨다"고 말했다.서성환 동아의대 내과 교수는 SGLT-2i와 시너지 낼 약제로 DPP-4i를 제시했다.그는 "SGLT-2i와 최적 조합으로 DPP-4i를 제시하고 싶다"며 "DPP-4i는 베타셀과 알파셀에 같이 작용을 해서 공복 혈당뿐만 아니라 식후 혈당을 개선시켜줄 뿐만 아니라 인슐린 저항성이나 염증 완화 등의 기전이 밝혀졌다"고 강조했다.당뇨병에 있어서 증세는 결국은 인슐린 분비능이 떨어진 것이 주된 원인으로 SGLT-2i가 가진 혜택만으로는 인슐린 분비 기능을 담당하는 베타셀 회복을 기대하기 어렵다. 베타셀 기능 회복을 가진 DPP-4i를 추가시켜 단점을 상쇄시키는 처방 전략이 필요하다는 게 서 교수의 판단.서 교수는 "당뇨병에 있어서 베타셀에 대한 치료가 반드시 필요하다"며 "in vitro 실험을 통해 DPP-4i 계열 테넬리글립틴이 고농도 포도당 조건에서 췌장 베타 세포의 항산화 방어 시스템을 향상시켜 베타세포 보호에 기여할 수 있다는 것이 밝혀진 바 있다"고 설명했다.그는 "DPP-4i는 베타셀 자체의 인슐린 분비를 늘려주는 능력면에 있어서 TZD나 알파 글루코시다제보다 우월한 효과를 가지고 인슐린 저항성에서도 SGLT-2i에 비해 장점을 있다"며 "메트포르민이나 GLP-1 제제 대비 효과가 좀 약하다고 할 수 있겠지만 다른 경구 약재들에 비해서는 충분한 장점이 있다"고 덧붙였다.특히 아시아인에서 당화혈색소 감소 효과가 더 커진다는 점도 DPP-4i의 장점으로 꼽힌다. SGLT-2i로 혈당 조절이 쉽지 않은 환자에는 DPP-4i만한 추가 옵션이 없다는 것.서성환 교수는 "서구인을 대상으로 한 DPP-4i 연구에선 보통  0.7% 당화혈색소 감소가 보고되지만 아시아인에서는 1% 이상을 기록한다"며 "따라서 혈당이 8~9 이상으로 높은 사람들한테서는 DPP-4i 추가 효과가 크다"고 말했다.그는 "CGM을 이용한 연구들이 축적되고 있는데 그중 DPP-4i는 위약 대비 혈당 스파이크 레벨을 현저하게 감소시켜 주는 안전성이 있다"며 "실제로 처방 이후 의료진이 잊어버릴 정도로 부작용이 적어 안전하게 처방할 수 있다는 것이 강점"이라고 제시했다.그는 "SGLT-2i+DPP4i 조합은 심혈관과 신장에 대한 안전성을 확보해 만성신질환자도 편하게 사용할 수 있다"며 "두 약제 모두 당화혈색소 감소에 효과적이지만 저혈당 걱정을 덜 수 있다는 점에서 이 두 약제는 무척이나 이상적인 조합"이라고 덧붙였다.이은정 성균관의대 내과 교수는 SGLT-2i에 TZD를 추가하는 것이 보다 이상적이라고 봤다. SGLT-2i의 체중 감소 효과가 TZD의 체중 증가를 상쇄할 뿐 아니라 TZD만의 강력한 혈당 감소 및 지속 효과를 고려할 때 두 조합이 보다 적절하는 것이다.이 교수는 "TZD는 인슐린 저항성을 유발하는 작용 기전을 역전시켜서 잉여 에너지가 지방조직(아디포스 티슈)에 저장이 되도록 역할을 한다"며 "체내 유리지방산 수치를 낮춰 인슐린 민감도 개선 효과를 가진다"고 밝혔다.1만 5천 여명의 환자들이 포함된 40개의 메타분석 연구는 약제별 혈당 강하 효과 1순위로 TZD를 꼽았다. TZD를 세번째 약제로 투약했어도 0.94%만큼 당화혈색소가 감소했다. SGLT-2i도 경구형 약제 중 두번째 혈당 강하 효과를 보인 만큼 두 약제의 조합은 시너지를 내기에 충분하다는 게 이 교수의 판단.실제로 앞서 진행된 총 4건의 SGLT-2i와의 병용 효과를 살핀 연구에서 비슷한 결과가 관찰됐다.이 교수는 "첫번째 연구 피오글리타존 30mg에 다파글리플로진 5/10mg을 추가했을 때 각각 0.41%, 0.67% 당화혈색소 감소를 확인했다"며 "두번째 연구 피오글리타존+메트포르민에 엠파글리플로진 10/25mg을 추가했을 때 각각 0.62%, 0.72% 추가 감소하는 등 비슷한 연구 결과가 지속됐다"고 말했다.이어 "TZD를 처방하면 체중이 늘고 또 지방 매스가 증가를 하지만 유리지방산 농도가 혈중에서 낮아져 피하지방은 증가하지만 내장지방은 감소한다"며 "인슐린 민감도 개선 효과 외에 세포 아일렛 보호 효과가 커서 동물 모델에서 아일렛 보호 효과가 관찰된 것처럼 국내에서 시급히 보험적용으로 혜택 환자가 늘었으면 한다"고 덧붙였다.▲인슐린과 최적 궁합 약제는? GLP-1 제제 VS SGLT-2i심포지엄 2부는 인슐린에 추가할 이상적인 약제를 집중 확인했다.임수 서울의대 내과 교수는 인슐린과 최적 궁합 약제로 GLP-1 제제를 꼽았다.임수 서울의대 교수는 "인슐린 치료로는 혈당 조절이 어려울 수 있고 저혈당 위험이 항상 도사리고 있고 체중까지 늘어난다"며 "이번 발표의 모토가 인슐린 치료가 부족할 땐 GLP-1 제제를 추가하자는 것"이라고 강조했다.그는 "인슐린 용량을 마음대로 못 올리는 경우가 있고 또 인슐린을 하루 두세 번 또는 네 번까지 맞아야 되는 개인 환자별 복잡한 문제가 있기 때문에 이러한 단점들을 우리가 이제 한 번쯤은 생각을 해봐야 한다"며 "GLP-1 제제의 당위성은 미국당뇨병학회(ADA)가 혈당이 높을 때 인슐린보다 GLP-1을 먼저 추천한 것만 봐도 알 수 있다"고 말했다.실제로 ADA 지침은 혈당 조절이 안되면 GLP-1을 인슐린 보다 먼저 쓰라고 제시한 바 있다. 혈당 조절에서 100년 인슐린보다 GLP-1 제제에 우선순위를 부여했다는 뜻.임수 교수는 "GLP-1은 심혈관 질환 쪽에서 동맥경화에 대한 직접적인 보호 효과, 심장 기능 개선 등의 증거가 있다"며 "혈당 관리 강화, 인슐린 저항성 개선, 내장지방 감소를 통해 지질 프로파일이 좋아진다"고 밝혔다.그는 "각종 당뇨병 약제의 안전성을 비교 입증한 연구에서 우월성을 보여준 클래스는 GLP-1 제제와 SGLT-2i밖에 없다"며 "연구는 SGLT-2i는 심부전이나 신장에 좋은 효과가 있다고 언급했지만 진정한 의미의 동맥경화성 심혈관 질환 쪽에선 GLP-1의 손을 들어줬다"고 강조했다.그는 "GLP-1 제제를 위약과 비교한 4개의 연구에서 누가 봐도 GLP-1 제제 쪽이 당화혈색소 감소에 큰 효과가 있었고 체중 감소 효과 또한 컸다"며 "(bolus) 인슐린은 저혈당의 위험이 크지만 GLP-1 제제는 혈당이 높을 때 더 잘 작용하고 혈당이 떨어지면 작용이 떨어져 저혈당 위험 보호 효과가 크다"고 인슐린+GLP-1 조합을 최적 답안지로 제시했다.김신곤 고려의대 내과 교수는 인슐린과 SGLT-2i 조합에 손을 들어줬다. 병용 시 GLP-1와 SGLT-2i는 혈당 조절 효과는 엇비슷한 반면 저혈당 위험 감소 및 낮은 약제비의 부수적인 혜택은 SGLT-2i만이 제공할 수 있다는 것이다.김 교수는 "2021년 발표된 연구는 인슐린 단독 투약을 인슐린+GLP-1 혹은 인슐린+SGLT-2i로 스위칭 6개월 후 효과를 살폈다"며 "인슐린+GLP-1의 A1C 수치 감소는 0.6±0.8%, 인슐린+SGLT-2i는 0.7±0.9%로 대동소이한 반면 총 인슐린 투약 용량은 인슐린 단독군이 62유닛/일, GLP-1 추가군이 27유닛/일, SGLT-2i 추가군이 21유닛/일로 나타났다"고 말했다.그는 "당화혈색소의 7.5% 이하를 달성한 비율은 인슐린 단독 투약군이 34%, GLP-1 추가군이 28%, SGLT-2i 추가군은 27%로 비슷하다"며 "하지만 저혈당 발생은 인슐린 단독 투약군이 17.8%, GLP-1 추가군이 7.8%, SGLT-2i 추가군이 5.9%로 SGLT-2i가 보다 안전했다"고 강조했다.특히 수십년을 복용해야 하는 당뇨병 약제 특성상 약제비는 무시하기 어려운 요소다. 김 교수는 16배에 달하는 SGLT-2i의 처방량을 들어 GLP-1 대비 SGLT-2i가 실제 임상현장에서 '선택받은 약제'라는 점을 재차 부각시켰다.김 교수는 "좋은 의사는 약 처방뿐 아니라 환자의 지불 능력을 고려해야 한다"며 "SGLT-2i의 한달 약제비는 2만원 초중반대이지만 GLP-1 제제 둘라글루타이드는 한달 약제비가 약 8~13만원에 달해 비용 차만 3~6배가 난다"고 지적했다.그는 "저간 사정들이 2021년 기준 SGLT-2i의 약제 처방 비중은 9.6%, GLP-1은 0.6%로 16배 차이로 이어진 것으로 보인다"며 "사망률 측면에서 더 좋은 데이터를 가진 SGLT-2i가 비용 효과적으로 생명을 구하는 약"이라고 결론내렸다.

메디칼타임즈=박상준 기자 (좌측부터)분당서울대병원 임수 교수, 고려대학교 안암병원 남가은 교수, 서울아산병원 정창희 교수, 서울특별시보라매병원 구보경 교수 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 환자 중 비만한 사람이 코로나19에 더 취약할 수 있다는 사실이 국내 연구진에 의해 밝혀졌다. 분당서울대병원 내분비대사내과 임수 교수와 대한비만학회 편집위원회(고려대학교 안암병원 가정의학과 남가은 교수, 서울아산병원 내분비내과 정창희 교수, 서울특별시보라매병원 내분비대사내과 구보경 교수) 공동 연구팀은 코로나19와 비만과의 관련성을 규명, 대한비만학회 공식 학술지 “Journal of Obesity & Metabolic Syndrome(비만과 대사증후군)”에 게재했다. 최근까지 보고된 연구 자료에서는 고령, 당뇨병, 심혈관질환 등이 코로나19 진행을 더 악화시키는 요인으로 알려져 있었다. 하지만 비만이 코로나19 감염 위험성을 높이고 중증도를 높일 수 있는 독립적인 위험인자 인지는 아직까지 명확하게 확인되지 않은 상태였다. 이러한 시점에 대한비만학회 편집위원회는 그 동안 각 국가에서 발표된 연구 결과들을 모아 비만이 코로나19에 미치는 영향과 함께 그 메커니즘을 제시했다. 우선 중국 원저우 3개 병원에서 코로나19로 진단된 초기 214명의 환자를 조사한 결과에 의하면 지방간 및 비만 환자의 경우에는 코로나19에 대한 위험성이 약 6배 높고 예후 역시 좋지 않은 것으로 확인됐다. 미국 로드아일랜드주 3개 병원에서 진행된 연구에서도 체질량지수(BMI) 35㎏/㎡ 이상의 중등도 비만 환자가 중환자실에 더 오래 입원한 것으로 보고됐다. 상대 위험비(Odds ratio) 값은 5.4배였다. 국내 13개 병원에서 발표된 보고에서도 코로나19를 진단받은 환자의 40%가 BMI 25㎏/㎡ 이상의 비만에 해당되는 것으로 나타난 바 있다. 이처럼 이번 분석 결과에 따르면 고령, 당뇨병, 심혈관질환, 흡연과 더불어 과체중 및 비만한 사람의 경우 코로나19에 더 취약할 뿐만 아니라 더 심각한 경과를 밟는 것으로 밝혀졌다. 서울아산병원 정창희 교수는 “비만일 경우에는 코로나19에 대항할 수 있는 면역력이 약화될 수밖에 없다”며 “특히, 지방세포는 체내 염증을 유발하는 인터루킨-6을 분비하는데, 이러한 염증매개물질인 사이토카인의 과도한 분비가 결국 사이토카인 폭풍을 일으켜 합병증 발생 위험을 높이고 중환자실에 입원하게 하는 원인을 제공한다”고 말했다. 고려대학교 안암병원 남가은 교수는 “비만 환자는 만성적으로 염증 반응 및 산화스트레스에 취약해 각종 질병에 노출될 수 있는 위험이 높다”며 “이로 인한 사이토카인의 과도한 분비가 결과적으로 코로나19로 인한 사망으로까지 이어지게 할 수 있다”고 강조했다. 만약 비만 환자가 고혈압, 당뇨병, 고지혈증을 앓고 있다면 기존 치료 약제를 지속적으로 복용하는 것이 중요하다. 서울특별시보라매병원 구보경 교수는 “고혈압 약제 중 일부 레닌-안지오텐신 시스템 차단제가 코로나19 바이러스의 체내 유입을 유발할 수 있다는 초기 보고가 있었지만, 그러한 우려 보다는 고혈압 약을 잘 복용하는 것이 훨씬 더 중요한 것으로 나타났다”고 말했다. 당뇨병 환자 역시 복용하던 약을 통해 혈당을 안정적으로 유지 하는 것이 좋다. 혈당이 높을 경우에는 코로나바이러스가 증식하기에 좋은 환경이 될 수 있기 때문이다. 고지혈증 약제인 스타틴 역시 항염증 및 심혈관질환 예방 효과, 이로 인한 사망률까지 낮출 수 있기 때문에 임의로 중단하지 않고 지속적으로 복용하는 것이 좋다. 분당서울대병원 임수 교수는 “코로나19 대유행과 그에 따른 방역 조치들로 인해 비만한 사람뿐만 아니라 일반인에서도 ‘확찐자’라는 소리가 유행할 정도로 요즘은 체중관리가 힘든 시기”라며 “실생활에서 실천 가능한 규칙적인 운동, 패스트푸드나 배달 음식보다는 건강한 식단으로 건강을 관리하는 것이 코로나19의 위험 요인인 비만을 줄이는 가장 슬기로운 방법이 될 것”이라고 전했다.

메디칼타임즈=최선 기자 |메디칼타임즈=최선·원종혁·이인복·박상준 기자| "지금까지 이렇게 다방면에 효과를 보이는 약물은 없었다. '패러다임 쉬트프'라는 파격적인 표현을 쓸 정도다." 당뇨병과 심혈관질환. 얼핏 상관없어 보이는 두 카테고리가 당뇨병약제 SGLT-2 억제제의 공통분모로 지목된다. 2016년 당뇨병약제 SGLT-2 억제제가 심혈관계 보호 효과를 입증한지 4년. 최근 미국 FDA가 SGLT-2 억제제 계열 '포시가(성분명 다파글리플로진)'를 심부전약으로 확대 승인하면서 SGLT-2 억제제의 잠재력이 서서히 드러나고 있다. 일부 약제는 당뇨병 유무와 상관없이 심부전에 단독으로 효과를 보이면서 기존 심부전 치료제와의 경쟁 구도도 예상된다. 신장 질환 치료제로서의 가능성이 있다는 것 역시 SGLT-2 억제제를 '진화형 약제'로 기대감을 키우게 하는 대목. 전문가들은 당뇨병약제의 심부전 치료제로서의 홀로서기 및 향후 적응증 추가 영역에 대해 어떻게 전망할까. 심장내과와 내분비내과의 의견이 미묘하게 엇갈리지는 않을까. 메디칼타임즈가 창간 17주년을 맞아 관련 전문가 4인의 의견을 종합했다. [참석자] 김-아주대병원 내분비내과 김대중 교수 임-서울대병원 내분비내과 임수 교수 최-서울대병원 심장내과 최동주 교수 이-강북삼성병원 심장내과 이종영 교수 ▲이슈1. 진화하는 SGLT-2 억제제…추가 검증 영역은? Q. 심혈관계 영향연구(CVOT)는 마무리 단계다. 심혈관 효과는 확실히 증명됐는데, 향후 더 검증해야 할 영역은? 김대중 교수 김-이제 CVOT는 정리가 됐다고 봐야하고 적응증을 확장하는 연구들만 추가될 것이다. 이후 방향성은 이제 신장으로 갈 가능성이 높다. 우연치 않은 기회에 CVOT에서 상당히 많은 부분을 들여다봤기 때문이다. 적어도 다른 계열 당뇨약에 비해서는 기대할 수 없었던 효과니 만큼 제약사 입장에서도 이 부분에 집중할 가능성이 높다. 임-SGLT-2 억제제 관련해서는 거의 다 나와있고 GLP-1 제제에서 세마글루타이드 성분에서 새로 진행되는 게 있는 정도다. SGLT-2 억제제는 푸르니에 괴저와 같은 희귀 감염 위험이 있다고 하고 또 일부에서 골다공증에 관련해서도 이견이 좀 있다. 어떤 환자가 키토산 혈증 위험성이 있는지 밝혀져야 SGLT-2 억제제를 더 안전하게 쓸 수 있을 것이다. 최-심박출률이 감소한 환자(HFrEF)에서 효과가 있는 약제나 심박출률이 감소하지 않은 심부전(HFpEF)에서 효과가 있는 약제 등은 완전히 차이가 있다. HFrEF에서 사용할 수 있는 약제들이 HFpEF에는 효과가 잘 나타나지 않기 때문에 지금 SGLT-2 억제제 등 새로운 약제들이 HFpEF에서 연구를 시도하고 있다. Q. 신장 보호 효과는 연구마다 결과가 다르다. 어떤 의견인가? 김-신장은 당뇨병의 영향도 받지만 혈압의 영향을 상당히 많이 받는 장기다. 심장에 나타나는 효과가 신장으로 이어진다는 의미로 신장이 혹사당하지 않는 조건을 만들어 주는 것이다. 적어도 심부전과 신장 혜택은 분명히 의미를 부여할만 하다. 지금까지 고혈압약제인 ARB 등에서 일부 연구가 있기는 했지만 신장 보호 작용을 하는 약제가 없었던 이유다. 임수 교수 임-신장에도 계열 효과가 있을 수 있다고 본다. 특히 DAPA-CKD나 EMPA-KIDNEY 연구에서도 적게는 45%, 많게는 50% 까지 신장 기능을 향상시켰다. 지금까지 이렇게 다방면에 효과를 보이는 약물은 없었다. '패러다임 쉬트프'라는 파격적인 표현을 쓸 정도다. 이-앞서 교수님들과 마찬가지로 신장에 대한 효과도 일관적이라고 평가하고 싶다. 위약대비 혈압을 더 많이 떨어뜨렸음에도 불구하고 VERTIS CV 연구만 신장병을 통계적으로 입증하지 못했지만 충분한 경향성을 보여주었기 때문에 실제 효과는 있다고 본다. 분자구조 특성에 따른 차이보다는 임상적 특성에 변수가 작용한 것으로 보인다. Q. 족부 절단, 췌장염, 골절, 성기 감염 등 여러 안전성 평가에 대한 의견은? 김-혜택이라기보다는 안전성을 입증한 것으로 봐야한다. CANVAS Program 당시 위험성이 경고됐지만 이후 임상에서 모두 괜찮다고 나왔으니 우선 경향은 잡혔다고 본다. 결국 리얼월드데이터를 통해 10만명, 100만명을 써보고 분석한 뒤에야 결론을 낼 수 있는 문제지만 개인적으로는 SGLT-2 억제제가 더 이상 안전성 이슈를 갖지는 않을 것으로 본다. 임-족부절단은 CANVAS 연구에서 1.95배 늘었는데 이후 EMPA-REG OUTCOME와 DAPA 연구에서 그런 요인이 나오지 않아서 우려감이 줄어들었다. SGLT-2 억제제는 좋은 약이지만 주의해야 하는 약이다. 약을 쓸 때 의사도 주의를 가지고 처방해야 한다. 환자에게 혹시 모를 부작용은 분명하게 설명해 줘야 한다. ▲이슈2. 당뇨병약제로 시작한 SGLT-2 억제제, 위상 어떻게 변할까 최동주 교수 Q. 15년만에 등장한 심부전약 엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)와 SGLT-2가 경쟁 구도를 형성할 것으로 보는지? 이-엔트레스토는 심부전 환자의 사망을 줄인 약으로서 예방기능을 한 SGLT-2 억제제와는 역할이 다르다. 같이 쓰면 최상의 조합은 될 수 있다. 엔트레스토를 출시하는 제약사가 긴장할만한 것이 미리 심부전 고위험 환자에게 예방차원에서 쓰면 심부전 환자가 줄 수 있기 때문이다. 엔트레스토는 약값도 정당 2000원 정도로 비싼데다 보험조건이 굉장히 까다로운데 접근성이 좋은 SGLT-2 억제제가 나온다면 그만큼 처방이 떨어질 수 있다. Q. 향후 SGLT-2 억제제 대한 위상 변화 및 가이드라인 개정은 어떻게 전망하나? 김-다른 계열 약제가 가지지 못한 적응증을 하나 더 가지고 있다는 것은 굉장한 혜택이다. 이미 심부전 고위험(high risk) 환자에 대한 처방은 이미 다 넘어갔다고 봐야 한다. 가이드라인은 조금 다른 부분이다. 당뇨병학회 가이드라인도 계열 효과가 아닌 CVOT 효과가 입증된 약제로 철저히 한정했다. 적어도 권고는 에비던스 베이스가 기본인 만큼 앞으로 가이드라인은 계속해서 이렇게 유지가 될 것이다. 임-향후 DPP-4 억제제 보다 대등하거나 우선적으로 쓰일 것 같다. 약제 사용은 전체적으로 질병의 패러다임하고 관련이 있다. 미국은 심장질환이 사망원인의 70%까지 차지하니 SGLT-2 억제제를 안 쓸 수 없다. 우리나라도 심혈관 질환 비율이 더 커진다면 SGLT-2 억제제가 많이 쓰일 것으로 전망한다. 가이드라인은 현재 사망 원인 질환 순위를 감안해야 하니까 급진적으로 바뀌진 않을 것이다. 최-적응증이 치료 순서상 맨 뒤에 붙을 수 밖에 없는 이유는 연구 설계 때문이다. SGLT-2 억제제를 국내에서 심부전 치료제로 사용하지 않는 상황에서 먼저 사용하겠다고 한다면 연구윤리심의위원회(IRB)를 통과할 수도 없다. 또한 허가가 나지 않을 수도 있다. 따라서 최근에 심부전 치료 영역에 등장했거나 향후 등장할 약제들은 대부분 추가 요법(add-on)으로 적응증 허가를 받을 것으로 예상된다. 이종영 교수 Q. 미국당뇨병학회 등 전세계 지침 가이드라인이 GLP-1 제제와 SLGT-2 억제제에 초첨이 맞춰지는 상황에서 우리나라도 이를 따르는 분위기다. 가이드라인 변화이후 처방흐름은 어떻게 전망하나? 김-계열별, 약제별 이동은 큰 의미가 없다. 처방 흐름도 마찬가지다. 계열별로, 약제별로 분명하게 장단점을 가지고 있는 만큼 가장 중요한 것은 최적의 조합을 통한 효율화다. 하지만 우리나라 보험 제도는 이를 철저하게 막고 있다. DPP-4 억제제 병용도 그렇고 글리타존(TZD)와의 조합 등도 마찬가지다. 이 부분을 해결하는 것이 현재 국내 당뇨병 치료의 가장 큰 과제다. 임-미국과 유럽 가이드라인을 토대로 하되 우리나라 고유의 가이드라인을 만들고 업데이트해서 하는 것이 최적이다. 당뇨병학회도 노력하고 있는 만큼 한국인에 맞는 전향적인 가이드라인이 나올 것으로 기대한다. 이-개인적으로 메트포르민이 했던 역할이 SGLT-2 억제제로 이동할 것 같다. 몇 백원을 더 써서라도 사람을 살리고 입원을 줄일 수 있으면 향후 사회적 비용을 줄일 수 있기 때문이다. 물론 심평원이 풀어줘야 한다는 전제조건이 있지만 실행만 되면 기대효과는 더 클 것이다. 당장 심평원이 SGLT-2 억제제와 어떤 약제와 병용을 인정해주면 정말 많은 심장내과 심부전 선생님들이 쓸 것이다. 현재는 이미 다른 과에서 쓰면 더 쓸 여지가 없다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 |메디칼타임즈=원종혁 최선 이인복 박상준 기자| 경구 혈당강하제 시장에 늦깎이로 진입한 'SGLT-2 억제제'. 해당 계열약 만큼 본목적인 혈당강하효과 외에, 부가적인 혜택으로 주목을 받은 제2형 당뇨병약도 드물다. 기존 약제들 대부분이 대규모 심혈관 안전성 임상(CVOT)를 통해 말그대로 안전성만 확인하는 수준에 머물렀지만, SGLT-2 억제제의 경우엔 기대하지 않았던 심혈관 보호효과를 추가로 확보한 상황이기 때문이다. 무엇보다 강력한 이뇨작용을 통한 수축기혈압 및 체중 개선, 또 이로인한 심혈관 사건 발생을 줄이는 혜택까지 속속 밝혀지고 있다. SGLT-2 억제제 계열약들의 대표적 CVOT 결과들마다 임상 참여 환자군과 디자인, 결과값에 일부 차이는 있지만 현재 전문가들은 심부전과 신장병에 대한 예방효과 만큼은 계열효과로 해석하고 있다. 현재 SGLT-2 억제제를 썼을 때 기대효과가 좋을 환자군은 예상 가능한 상황이지만, 여전히 환자 적응증별로 계열약내 어떤 성분이 좋은지엔 근거와 논의가 부족한 상황이기도 하다. 국내외 최신 당뇨병 치료 가이드라인들이 환자별 맞춤 치료전략으로의 권고수준 변화가 빨라진 가운데, 국내 전문가들에 견해를 물었다. ▲이슈1. 전문가들 계열약 심혈관 보호효과 의견 제각각 "심부전 경향성엔 동조" 김-아주대병원 내분비내과 김대중 교수 임-서울대병원 내분비내과 임수 교수 최-서울대병원 심장내과 최동주 교수 이-강북삼성병원 심장내과 이종영 교수 Q. 최근 미국당뇨병학회(ADA)에서 에르투글리플로진 심혈관 안전성 임상(CVOT)인 'VERTIS CV 연구' 결과가 나오면서, SGLT-2 억제제 계열약제들의 부가적 혜택이 다시금 주목받고 있다. 전반적으로 어떻게 평가하나? 김-SGLT-2 억제제의 CVOT 연구 핵심은 세가지다. 심혈관 사망 감소를 첫 입증한 EMPA-REG OUTCOME 연구, 고위험 환자에게도 처방이 가능하다는 것을 증명한 DECLARE-TIME 58 연구, 계열 효과를 기대할 수 있게 만든 VERTIS CV 연구다. 더이상 대규모 CVOT를 기대하기 어려운 만큼 이제는 이를 어떻게 해석할 것인가에 대한 전문가들의 논의가 남아있다. 최동주 교수. 임-2010년대 이후는 수 없이 많이 연구가 진행됐지만 계열효과를 보인 것은 SGLT-2 억제제 뿐이다. 이것이 미국당뇨병학회(ADA)나 유럽당뇨병학회(EASD) 등 많은 가이드라인에서 SGLT-2 억제제를 우선적으로 쓰게 하는 계기가 됐다. 최-SGLT-2 억제제 출시 이전 약제들은 CVOT를 통해 안전성만 확인하는 수준이었다. 하지만 SGLT-2 억제제는 기대하지 않았던 심혈관 보호 효과를 확인했다. 당뇨병 환자 중 심혈관 위험이 있는 환자 또는 위험이 없는 환자에서 1차 및 2차 예방 모두 효과가 있다는 것을 알게된 것이 주요 성과다. Q. 흥미로운 점이 심부전 예방효과는 일관되게 나타났다. 하지만 심부전은 질환이 아닌 증상이다. 이를 두고 SGLT-2 억제제가 심혈관 보호효과가 있다고 볼 수 있나? 김-심부전 예방만 봐야하는 것이 팩트다. 심혈관 보호효과가 있느냐에 대해서는 학자마다 의견이 다르다. 두루뭉실하게 심혈관 보호효과를 얘기할 것이냐 하나하나 짚어볼 것이냐를 두고 당분간은 논란이 있을 수 밖에 없다. 기전은 결국 글루코스와 나트륨, 소듐이 배출되는 기전이다. 일각에서 SGLT2 억제제가 이뇨제가 아니냐는 지적이 나오는 이유도 여기에 있다. 임-기전적인 부분을 첨언하면 혈역학이 작용해 혈관 볼륨을 좀 줄여주는 효과, 혈관 탄력성 회복시키고, 혈관 혈압을 낮춰주는 효과 이런 게 종합적으로 작용해 심부전을 예방했다고 본다. 일부에선 기전이 확실하지 않다고 하는데 어떤 약제든 100% 확실한 것은 없다. 최-이 약이 초기에 당뇨병이 아닌 심장에 먼저 사용했다고 가정했을 때 혈당을 낮춰 당뇨병 효과를 발견한 것과 같은 이치로 본다. 사실 계열약에 분자 생물학적 효과도 있지만, 당뇨병 치료 효과는 심부전에 큰 영향을 미치지 않는다. 나트륨 배출 효과, 혈역학적 효과, 이뇨효과 등이 심부전에 좋은 작용을 한 것으로 보인다. Q. 이미 일부 약제는 심부전 예방 추가 적응증을 획득하기도 했다. 핵심은 이러한 효과가 제2형 당뇨병이 아닌 심부전만 단독으로 가진 환자에서도 혜택이 클 것으로 기대할 수 있나? 임수 교수. 김-개인적으로 그렇다고 본다. 내분비내과 교수들 사이에서도 일부 과도한 평가라는 의견도 있지만 연구 결과들을 메타 분석해봐도 패턴이 동일하게 나오는 것을 아니라고 얘기할 순 없다. 심장내과 의사들 중에서도 호불호가 있고 생각차가 있겠지만 결국 리얼월드데이터가 생성될 것이고 지금과 같은 효과를 유지한다면 분명히 새로운 영역으로 확장될 것이다. 임-당연하다. FDA에서 다파글리플로진이 당뇨병 여부에 상관없이 효과가 나타나면서 적응증도 인정받았다. 다만 심장 전체의 기능을 개선했다는 게 기전이 좀 더 밝혀져야 할 것 같다. 심장 전해질의 유입과 유출에 관여하는 단백질에 좋게 작용하는 'Na-H exchanger'이라는 기전이 지목되기도 하는데 아직 이론일 뿐 이견이 있다. 최-심부전을 적응증으로 다파글리플로진의 임상이 가장 먼저 종료된데 이어 이제 엠파글리플로진 연구도 곧 종료될 것이다. 전체 계열약 모두가 좋다고 할 수는 없지만 1차적으로 이미 심혈관 위험 감소효과를 확인한 약제들은 심부전에서도 좋은 결과가 나올 것이라고 본다. 이-SGLT-2 억제제 기전을 보면 신장을 통해 당을 빼고, 혈압과 체중을 낮추기 때문에 심장에 부담을 낮춰져 심부전 예방효과가 있을 것이라는 점은 어느 정도 예측한 부분이다. 실제로 모든 연구에서 심부전 예방은 일관적으로 나타났다. 이미 심부전약으로 허가를 받은 약도 있다. Q. 이번에 발표된 VERTIS CV 연구가 특히 EMPAREG OUTCOME과 거의 유사한 모집단인 반면, 다른 결과를 보여줬다는 점에서 관심이다. EMPAREG OUTCOME 연구가 38%의 심혈관(MACE) 예방 결과를 보여주면서 비현실적인 결과라고 보는 시각도 있고, 그런점에서 VERTIS CV 연구가 현실에 가까운 결과라고 보는 시각도 있다. 어떻게 평가할 수 있나? 김-VERTIS CV 연구가 아쉬운 결과를 낸 것은 분명하다. 결국 FDA에서 적응증을 어떻게 받는지가 관건이라고 본다. 심증적으로는 효과가 입증됐다고 보지만 2차 평가 결과는 분명 페일(fail)이었다. 개인적으로는 심부전과 신장 혜택은 이어졌다고 본다. 그 부분을 다시 한번 확인한 것으로 인정할만하다고 본다. 이종영 교수. 임-연구결과가 너무 좋았다고 안믿을 수 있겠나. 결과값은 상대적인 값이다. 어떤 수치가 7%에서 10%로 증가했다면 상대적인 수치로 30%지만 절대적인 수치로는 3%다. VERTIS CV 연구로 논란과 토론은 당연히 있을 수 밖에 없다. 연구는 늘 생각대로 나오지 않는다. 어찌됐든 결과는 결과로 그대로 받아들여야 한다. 이-엠파글리플로진이 짧은 기간 안에 심혈관 사망률을 38% 낮추는 것을 놓고 과연 믿을 수 있을까하는 신뢰성 이슈가 있었다. 그럴만한 것이 이후에 어떤 성분도 재입증하지 못했기 때문이다. 이에 비해 DECLARE-TIME 58이나 VERTIS CV 연구는 1~2년 더 길어진 것이고 그러다보니 결과값이 일부 달라진 측면도 있다. 그래도 크게 벗어나지 않았고 실제 임상에서도 이정도의 수치는 충분히 나타날 수 있다. ▲이슈2. SGLT-2i 계열효과 입장 대동소이(大同小異) "기대효과 좋은 환자군 정해져" Q. 화두는 계열효과로 통일 할 수 있느냐다. 이는 보험급여 이슈와도 연관된다. 어떤 의견인가? 김-학계에서 시각차가 있는 부분이다. 일단 VERTIS CV 연구가 아직 전체 논문이 나온 상황이 아니니 이후 전문가들이 이 부분에 대해 분석하고 논쟁한 뒤에야 결론을 낼 수 있을 것이다. 개인적으로는 계열효과로 보는 것이 맞다고 생각한다. 적어도 심부전에 대한 효과는 분명한 경향이다. 임-작용 시간이 좀 다르다. 하프 라이프가 12~15시간 정도인데 약제마다 조금씩 다르다. 어떤 것은 15시간, 어떤 것은 12시간에 가깝다. 길다고 무조건 좋은 건 아니다. SGLT-2 억제제의 선택성에는 차이가 꽤 있다. 어떤 것은 2000배, 어떤건 200배에 불과하다. 선택성에 있어서 장기간 썼을 때 효과와 영향은 지켜봐야 한다. 화학적 구조식도 다른 만큼 이런 부분이 여러 장기에 어떻게 영향을 미칠지는 더 지켜봐야할 문제다. 최-계열효과를 논하기에는 아직 곤란할 것 같다. 무엇보다 해당 부분은 정말 많은 연구가 이뤄져야 하고 SGLT-2 억제제의 심혈관계, 심부전 혜택과 관련해서는 초기 단계이기 때문에 현재 시점에서 심혈관계 계열 효과를 논한다는 것은 굉장히 어렵다. 지금까지 심부전 분야에 20년 넘게 사용한 약제 중에서 계열효과를 인정받은 것은 ACE 억제제 한가지 뿐이다. 이-대체적으로 계열효과로 묶는게 맞을 거 같다. 그 근거로 제시할 수 있는 부분은 심부전, 신장병에 대한 효과다. 사망률 개선에 차이가 있었지만 분자구조특성, 수용체 선택성 등 다양한 부분에서 근거를 제시해야하는데 그러려면 추가 연구가 필요하다. 학급으로 보면 1등과 2등도 우리반이지만 3등과 4등 우리반인 셈이다. 한편 계열효과가 아니라고 주장하는 순간 너무 복잡해진다. 수많은 임상을 다시 해야하고, 분자구조 분석도 다시 해야 한다. 제약사입장에서는 우리건 좋고 니네건 나쁘다라는 이분법적 논리가 생길거다. 정답은 "저것도 좋지만 이것도 좋다"이다. 학문적으로 봤을때도 어느 하나가 두드러진다는 근거는 없다. Q. 핵심은 환자관리다. 새로운 연구를 계기로 같은 계열내에서도 환자 맞춤형 처방은 필요할 것으로 보는지, 크게 변별력이 없다고 보나? 김대중 교수. 김-이 부분도 논란이 있을 수 있는 부분이다. 결국 의사의 취향이 좌우할 것이다. 계열효과를 보고 처방할 것인냐, 근거만 철저히 볼 것이냐는 결국 의사의 결정이다. 이프라글리플로진 성분이 대표적이지 않겠나. CVOT 연구가 전혀 없는데 이를 SGLT-2 억제제 계열로 묶어 볼 것이냐 당뇨약으로만 볼 것이냐 이건 결국 의사의 선택이고 결정이다. 임-아직은 성분별로 특정 환자에게 써야 한다는 근거가 부족하다. 내가 처방을 낼 경우 가능한한 근거를 철저히 보고 있다. 심혈관 질환이 있었고 재발을 줄이는 게 아주 중요하면 엠파글리플로진을 쓰고, 다양한 위험에서 심장 리스크를 줄이려면 다파글리플로진을 쓴다. 아직은 환자 적응증별로 이 성분이 더 낫다는 근거가 없는 만큼 결국 의사의 선택이다. 최-성분까지는 어렵겠지만 심장내과에서는 당뇨병이 있다면 SGLT-2 억제제를 더욱 적극적으로 사용해야 한다로 정리할 수 있다. 당뇨병 가이드라인을 살펴보면 1차 치료제로 메트포르민을 사용한 뒤 SGLT-2 억제제를 추가하도록 되어 있는데, 유럽에서는 SGLT-2 억제제를 1차 치료제로 제일 먼저 사용하라고 권고한다. 비용 문제를 고려하지 않는다면 심장이 좋지 않고 당뇨병이 있는 환자는 당연히 SGLT-2 억제제를 써야 한다. 이-SGLT-2 억제제를 썼을 때 기대효과가 좋을 같은 환자군은 정해져 있지만 그 중 어떤 성분을 써야 한다는 것은 정해져 있지 않다. 잘 알다시피 심부전이나 신장병에 확실히 데이터가 있지만 어떤 성분이 더 좋다는 근거는 없다. 개인적으로 SGLT-2 억제제를 굉장히 많이 쓰고 있는데 대체적으로 나이가 너무 많은 사람들에게 쓰면 합병증이 있어서 임상에 참여한 환자군보다 좀 더 젊은 환자. 또 일찍 효과를 볼 수 있을 만한 환자에게 쓰고 있다. 최근 심장내과에서는 고위험 환자나 이미 병이 있어서 재활이 필요한 환자들에게 처방해보려고 시도하고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자 코로나19 바이러스의 확산세가 지속되면서 하반기 학술대회를 준비중인 학회들이 '코로나 장기화'에 대비하고 있다. 상반기 코로나19 여파에도 학술대회를 진행했던 학회들은 정부 방역 권고안을 따르는 선에서 끝났지만 심장학회는 아예 지침을 만들어 향후 유사 사례에 능동적으로 대처하겠다는 방침이다. 대한심장학회는 내달 3, 4일 개최되는 2020 춘계심혈관통합학술대회를 위해 '코로나바이러스감염증 대응 지침'을 작성했다. 대응 지침은 코로나 장기화의 여파에 대한 자구책으로 마련됐다. 2~3월 춘계 학술대회 시즌 때만 해도 기온이 상승하는 6월을 기점으로 코로나19 바이러스가 소강상태에 접어들 것이란 관측이 많았지만 이제는 하반기를 기점으로 한 2차 유행에 무게추가 쏠린다. 춘계 학술대회를 개최했던 일부 학회들은 서울시와 관할 보건소의 집단 모임 개최에 대한 주의 권고 사항을 이행하는 수준에 그쳤지만 심장학회는 학회의 눈높이에 맞는 지침을 신설했다. 학회는 지식 공유의 장을 넘어 외부 지역 인사들이 대거 참석하는 사교의 장의 역할을 하기 때문. 게다가 참석 회원 외에 전시업체 및 제약사 부스까지 동원된다는 점에서 학회 사정에 맞는 디테일한 방역이 중요하다. 김기식 심장학회 이사장은 "코로나19로 인해 2020 춘계심혈관통합학술대회를 한 차례 연기한 바 있다"며 "현재는 생활 속 거리두기 방역체계로 전환되어 일상생활과 경제, 사회 활동을 영위하면서 감염 예방활동을 지속해 나갈 수 있게 됐다"고 말했다. 그는 "잡히지 않는 코로나19로 인해 학회 개최와 운영에 우려가 있지만 참가자의 안전을 최우선으로 만전을 기하고 있다"며 "방역 및 예방활동에 최대한 힘을 모아 안전하게 학술대회를 진행할 수 있도록 이번 코로나바이러스감염증 대응 지침을 제작했다"고 설명했다. 코로나바이러스감염증 대응 지침 중 일부. 학회장 도면 및 입장 관리 체계까지 기술해 놓았다. 대응지침은 코로나바이러스 감염증의 개요부터 ▲학회장 도면 및 입장 관리 체계 ▲학회장 주변 환경 관리 ▲학회 진행 요원 관리 ▲회원 참석자 예방 수칙 및 학회 운영 ▲전시업체 직원 관리 및 운영을 총망라해 정부의 권고 기준을 상회하고 있다. 김기식 이사장은 "현 지침은 정부에서 권고하는 기준을 상회할 뿐더러 의료기관에서 시행하고 있는 정도의 방역수준"이라며 "이런 방역지침을 이행할 수 있도록 학회장의 감염 예방 관리를 위한 내용과 학회 참석자, 전시업체 직원 및 학회 진행요원의 관리 및 운영까지 기술했다"고 강조했다. ▲입장 관리부터 퇴장까지 방역 지침 명문화 올초 진행된 학술대회는 행사 대행업체에 소독 및 방역을 일임했지만 완벽하진 못했다. 방역 관리 기준을 두고 진행된 학회는 국내외 모두 처음이었기 때문이다. 2월 학술대회를 진행한 모 학회 임원은 "당시엔 코로나19가 이렇게 오래 지속될 것이란 판단을 하지 못했다"며 "당연히 소독 및 방역 지침도 정부 및 해당 관할 시의 방역 지침을 그대로 준용한 수준에 불과했다"고 말했다. 그는 "당시 마스크를 착용하고 입장케 했지만 입장 후에는 마스크를 벗고 돌아다녀도 딱히 말릴 인원이나 규정이 없었다"며 "좌석도 양 옆에 한칸 씩 비워두고 착석을 유도했지만 친분이 있는 회원들끼리 모여 앉거나 같이 식사하는 모습도 목격됐다"고 지적했다. 춘계에 진행한 학회들은 주로 마스크 착용 및 체온 검사 이후 학회 입장 및 등록이 가능하도록 했지만 학회장 내에서의 이동이나 거리두기, 마스크 착용에 대한 세세한 규정은 없었다. 반면 춘계심혈관통합학술대회 '코로나바이러스감염증 대응 지침'은 입장부터 퇴장까지 방역 관련 규정을 명시했다. 입장 순서는 다음과 같다. 모든 참가자들은 학회 양일 간 오전 7시에 건강상태 자가진단 문자를 발송하고 참가자들은 사전에 문진을 제출해야 한다. 이후 일정 간격을 두고 입장해 열화상 카메라로 발열 체크 및 전신소독 분사기를 통과한다. 사전에 우편 수령한 네임텍 혹은 문자로 받은 등록 바코드로 건강상태확인 및 출결체크기계에 태그하고 입장 스티커를 부착 후 진행요원이 기념품 수령처로 안내한다. 기념품 수령처에서는 손소독제로 손 소독 후, 본인 확인을 완료하고 마스크, 일회용장갑, 기념품, 브로셔를 수령해야 입장이 끝난다. 학회장 주변 환경 관리도 임기응변이 아닌 세세한 디테일 모두 명문화했다. 병원균의 분무 발생 가능성을 막기 위해서 빗자루나 진공청소기 등을 이용한 청소 방법보다는 청소용액이나 소독제를 적신 걸레를 이용해 청소를 시행해야 한다. 소독제를 분사해서 사용하지 않고, 깨끗한 타올에 소독제를 적시거나 제품화된 소독티슈(타올)를 이용하여 환경 표면을 철저하게 닦아야 한다. 또 학회장 청소 직원은 청소나 소독 시 개인보호구(KF80 마스크 이상의 호흡 기보호구, 장갑)를 착용하며, 소독 후 소독일지를 작성하도록 규정했다. 심장학회 관계자는 "매 강의 후 마이크 커버를 교체하게 하고 패널 좌석과 마이크 간격까지 신경썼다"며 "이외 학회 기간 중 다수가 모이는 단체 모임 및 회식 금지, 참석자간 악수 등 신체적 접촉 자제까지 엄격한 수준의 학회 예방 수칙을 마련했다"고 덧붙였다. ▲생활까지 파고든 코로나 방역...생활 지침도 나왔다 학회의 운영 지침에 이어 생활 속 지침도 나왔다. 23일 임수 분당서울대병원 내분비내과 교수, 임현정 경희대 의학영양학과 교수, 장피에르 캐나다 라발대학 교수가 코로나19 대유행 시대에서 건강한 삶을 영위하기 위한 영양과 운동에 대한 지침을 6월 국제 학술지 'Obesity(비만)' 인터넷판을 통해 발표했다. 코로나19 대유행으로 인해 많은 국가들이 '사회적 거리두기'와 같이 다양한 규제를 두고 있다. 이러한 사회적 규제는 개인의 신체 활동 감소와 건강한 식단에 대한 접근을 어렵게 해 체중 증가, 혈당 상승, 고지혈증 악화 등 건강에 부정적인 영향을 초래할 수밖에 없다. 지난 2월 개최된 학회들의 코로나19 방역 대책들. 임수 교수는 "비만이나 당뇨병과 같은 만성질환은 신체 활동 부족과 불균형한 식생활의 영향을 더 많이 받는다"며 "코로나19의 장기화는 비만, 당뇨병, 심장질환 등에 상당히 좋지 않은 영향을 미칠 것으로 예상된다"고 밝혔다. 그는 "이에 신체활동 감소를 예방하거나 극복하기 위한 권고사항을 정리해 발표했다"며 "개방된 공간에서 걷거나 조깅하기, 실내용 자전거나 러닝머신 활용하기 등과 같이 감염 위험에서 안전하게 신체활동할 수 있는 방안을 제시했다"고 말했다. 실제로 코로나19 감염에 대한 우려로 많은 사람들이 대인관계를 기피하고 있으며, 공공 체육시설, 헬스장, 수영장, 공원과 같은 공간과 시설은 대부분 문을 닫은 상태다. 이로 인해 움직이고 활동할 수 있는 기회가 계속해 줄어들고 있어 각자의 노력으로 신체 활동을 증가시키기 위한 방안을 개발해야 할 상황이 됐다. 생활 지침에서는 불균형한 식생활에 대한 해법으로 반조리 및 신선 식품 섭취, 온라인 건강요리 강습 참여와 같은 방안도 제시했다. 집에 머무는 동안 배달음식과 인스턴트 음식, 패스트푸드의 소비가 증가할 경우 비만, 지방간, 대사증후군, 당뇨병의 위험으로 이어질 수 있다. 임수 교수는 "전세계적인 코로나19 대유행과 지속으로 인해 우리 주변의 생활 환경, 습관까지 코로나에 지대한 영향을 받고 있다"며 "이에 건강하지 못한 생활습관 요인을 극복하기 위한 전문가 권고사항을 마련했다"고 밝혔다. 그는 "학회는 전문가들만을 대상으로 한 단체가 아니기 때문에 전문가와 일반인을 모두 아울러야 한다"며 "이런 지침 마련이야 말로 학자들이 해야 될 일이라고 생각한다"고 권고사항 마련의 배경을 설명했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 분당서울대 임수 교수(내분비내과) 연구팀이 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 초기에 메트포르민과 시타글립틴, 로베글리타존으로 구성된 3제요법이 효과적이라는 것을 입증했다. 임수 교수 24일 임수 교수팀에 따르면 약물 치료를 받은 적이 없으면서 당화혈색소가 9.0~12.0%로 높은 제2형 당뇨병 환자 200명을 각각 100명씩 두 그룹으로 나눠 3제요법의 효과성을 평가했다. 이를 위해 첫 번째 그룹에게는 3제요법(메트포르민 1,000 mg, 시타글립틴 100 mg, 로베글리타존 0.5 mg)을, 두 번째 그룹에게는 기존의 순차적 치료법(글리메피리드 2-6 mg, 메트포르민 1,000-2,000 mg/day)을 도입했다. 이렇게 12개월 동안 치료한 결과, 두 그룹 모두 당화혈색소가 기저 시점에 비해 유의하게 감소함이 확인됐으며 특히 3제요법군은 혈당 치료 목표인 당화혈색소 6.5% 이하를 달성한 환자의 비율이 58.1%로, 순차적 치료군의 36.9%에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또한 3제요법군은 순차적 치료군과 달리 췌장의 베타세포 기능이 개선되고 인슐린 저항성이 감소했다. 여기에 당뇨병 합병증인 알부민뇨도 유의하게 줄어들었다. 3제요법은 안전성 측면에 있어서도 우월했는데 3제요법군은 저혈당이 발생할 확률이 1.2%로, 순차적 치료군의 13.1%에 비해 현저히 낮은 것으로 밝혀졌다. 3제요법 조기 치료군과 순차적 치료군의 목표 혈당 달성률 지금까지 국내에서는 혈당 조절을 위해 인슐린 주사제와 설폰요소제를 포함한 인슐린 분비 촉진제, 간에서 당 생성을 억제하는 메트포르민, 인슐린 저항성을 개선시키는 글리타존 계열의 약물, 그리고 비교적 최근 개발된 DPP-4(dipeptidyl peptidase-4) 억제제와 GLP-1(glucagon-like peptide-1) 유사체, SGLT-2(sodium/glucose contransporter-2) 억제제 등을 사용해왔다. 기존에는 당뇨병 치료시 메트포르민을 선두로 한 가지 치료제를 적용해보고 단독요법 치료가 실패하면 다른 약을 추가하거나 약물 자체 혹은 약물 용량을 변경하는 순차적 치료법을 주로 실시했다. 하지만 최근에는 조기에 2제요법, 3제요법처럼, 보다 강화된 병용요법을 진행하는 것이 순차적 치료법에 비해 장기간 혈당 조절에 효과적일 수 있다는 연구 결과가 나오고 있다. 이에 대해 임수 교수는 "3제요법의 조기 치료는 저혈당 발생 위험을 낮추면서 당화혈색소 치료 목표의 달성률을 높이고, 베타세포 기능을 호전시켜 장기간 성공적인 혈당 조절을 가능하게 하는 대사적 이점이 있다"고 설명했다. 그는 이어 "해당 치료 전략이 당화혈색소 수치가 높은 제2형 당뇨병 환자에게 유용하게 사용될 수 있을 것"이라고 덧붙였다. 한편, 이번 연구 결과는 세계적인 국제 학술지인 'BMJ 당뇨병연구치료(BMJ Open Diabetes Research & Care, impact factor =5.067)' 2020년 온라인 판에 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 제2형 당뇨병 환자에서 통풍 발생 위험도를 비교한 대규모 임상결과, 'SGLT2 억제제'에서 GLP-1 제제 대비 40% 개선 혜택이 나타났다. 소변에서 요산을 배출시키는 SGLT2 억제제 자체의 작용기전이 통풍 조절에도 일부 도움이 될 것으로 생각됐지만, 직접적인 상관관계를 밝혀낸 임상결과들이 지금껏 나오지 않던 터라 이번 결과가 주목된다. 더불어, 비슷한 개선효과가 예상됐던 'GLP-1 제제'의 경우엔 이번 분석에서는 이렇다할 개선효과를 확인하지 못했다. 20만건 이상의 미국민간보험데이터베이스를 이용한 하버드의대 마이클 프렐릭(Michael Fralick) 교수팀이 진행한 첫 추적관찰 결과는, 내과학회지(Annals of Internal Medicine) 1월13일자 온라이판에 게재됐다(DOI: 10.7326/M19-2610). 이번 결과에 따르면, SGLT2 억제제를 처방받은 환자에서는 비교군으로 잡힌 GLP-1 작용제 치료군에 비해 통풍 위험도가 약 40% 감소한 것으로 집계했다. 또한 GLP-1 계열약을 처방받은 환자군에서는 '요산 수치가 감소하지 않은 점'을 주목할 부분으로 꼽았다. SGLT2 억제제 통풍 감소 효과 GLP-1 계열 앞서 "연령, 성별 영향 없어" 연구를 살펴보면, 과거 통풍 경험이 없는 제2형 당뇨병 환자 29만5907명의 보험기록을 분석했다. 2013년3월부터 2017년12월까지 진행된 분석에는, 신규 당뇨병 치료제로 처방권에 진입한 SGLT2 억제제와 GLP-1 작용제를 처방받은 각각 11만9530명의 환자들에서 통풍 감소 효과를 비교한 것이다. 다만, 분석과정에서의 차이라면 평균 추적관찰 기간이 SGLT2 억제제 치료군 302일과 GLP-1 작용제 치료군 261일로 차이를 보였다. 그 결과, SGLT2 억제제 치료군에서 통풍을 진단받은 경우는 486명으로 동기간 GLP-1 작용제 치료군 685명과는 유의한 차이를 나타냈다. 이러한 수치를 위험도 지수로 환산했을 때, SGLT2 억제제 치료군에서는 통풍 위험도 감소가 36%로 분석됐다. 주목할 점은, 이러한 혜택이 연령과 성별, 이뇨제 사용 경험이라는 변수를 모두 반영한 결과에서도 일관되게 확인됐다는 대목이었다. 더불어 치료 1년차까지의 성향 매칭(propensity-matched) 분석에서도, SGLT2 억제제 치료군의 통풍 위험도 감소는 DPP-4 억제제를 신규로 처방받은 인원에 비해 34% 줄인 것으로 보고됐다. 연구팀은 논문을 통해 "과거 통풍 과거력을 가진 환자들이 연구에서 배제된데 의문이 들 수는 있겠지만, 이번 추적관찰 분석에는 65세 이상이나 심혈관질환 동반 인원 등 통풍 고위험군이 포함됐다는데 잠재적인 혜택은 공감할 수 있을 것"이라며 "앞서 SGLT2 억제제에서는 성기감염 이슈를 비롯한 드물게 당뇨병성 케톤산증, 하지절단 문제 등이 보고되기는 했지만 이번 통풍 개선효과를 두고는 확실한 임상근거를 만들었다"고 강조했다. 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 "SGLT2의 배뇨 기전상 요산을 떨어뜨릴 수 있다. 직접적으로 통풍에 영향을 미치는지 조사한 연구는 지금까지 없었지만 간접적으로 이와 유사한 효과를 유추할 수 있는 연구들이 나온 바 있다"고 말했다. 이어 "소변이 배출될 때 통풍의 주요 인자인 요산이 같이 배출되면 통풍이 완화될 수 있다. GLP1은 그 기전상 가능성이 약하지만 SGLT2는 기전상 가능성이 있어 더 연구해 볼 가치가 있다"고 설명했다. 통풍 치료제 페북소스타트 심혈관 안전성 이슈 끝내 발목 "신규 옵션 진입 환영" 책임저자인 미국하버드의대 브리검여성병원 마이클 프렐릭 교수는 "SGLT2 억제제는 당뇨병이나 대사장애를 가진 환자에 통풍 예방 용도로 분명한 유효성을 확인했다"면서 "페북소스타트 등의 기존 통풍 치료제들에서 일부 심혈관 사망 위험 등의 문제점이 지적되는 상황에서 새로운 옵션의 진입은 기대가 크다"고 평가했다. 이와 관련해, 최근에 통풍 환자를 대상으로 '알로푸리놀(Allopurinol)'과 '페북소스타트(Febuxostat)'의 심혈관 안전성을 비교한 무작위 임상인 'CARES 연구' 결과도 주목해볼 필요가 있다. 페북소스타트는 알로푸리놀과 비교해 심혈관 사망 및 모든 원인에 기인한 사망을 늘리는 결과지를 보였기 때문이다. 이로 인해 현재 미국FDA는 페북소스타트 성분의 제품 라벨에 경고문구 삽입을 명령한 상황이다. 기존 통풍 치료제들에서 이러한 심혈관 안전성 이슈가 불어닥친 것은, 2005년 페북소스타트의 허가 신청 당시로 거슬러올라간다. FDA 첫 신약신청 당시부터 심혈관 위험도 증가 이슈가 수 차례 지적돼 왔던 것. 실제 다케다의 '유로릭(페북소스타트)'은 오리지널약으로, 지난 2009년 삼수 끝에 FDA 시판허가를 획득했지만 신약 신청 과정에서 2005년과 2006년 두 차례 심혈관 안전성과 관련한 잡음이 일며 허가 결정이 늦어진 바 있다. 허가 당시에도 심혈관 사망 등의 안전성 이슈에 대해선 추후 시판후조사를 통해 입증할 것을 명령한 상황이었다. 그러던 가운데 2017년부터 진행돼 온 대규모시판후조사(PMS) 최종 결과를 검토한 FDA는 작년 2월, 통풍 치료제 페북소스타트 성분 제제의 1차약 처방에 경고문구를 삽입했다. 이에 따라 통풍 치료제 분야 올드드럭인 알로푸리놀의 사용이 적합하지 않거나 치료 실패한 환자로 처방에 제동이 걸린 셈이다. FDA는 현재 "유로릭이 기존 통풍 치료 옵션인 알로푸리놀 대비 사망 위험이 증가한다는데 결론을 모았다"며 "이를 근거로 제품 라벨에 경고문구를 삽입하는 동시에 기존 1차약 사용에 제한을 둘 것"이라는 입장을 분명히 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 당뇨병 치료제 SGLT2 억제제가 심부전 치료 효과 증명에 이어 통풍 치료제로 진화할 가능성을 내비치고 있다. SGLT2 계열 성분 카나플로진의 대규모 연구인 CANVAS 사후 분석에 이어 코호트 연구에서도 최대 통풍 위험을 39% 감소시키는 등 다수의 증거들이 축적되고 있다. 하버드의대 브리검병원 마이클 프랠릭(Michael Fralick) 교수팀은 실제로 SGLT2가 제2형 당뇨병 환자에서 요산 수치를 낮추는지 연구한 결과를 미국류마티스학회/류마티스전문가협회 (ACR/ARP) 연례 회의에서 12일 발표했다(acrabstracts.org/abstract/assessing-the-risk-of-gout-with-sodium-glucose-co-transporter-2-inhibitors-a-population-based-cohort-study). SGLT2는 신장에서 포도당 흡수를 억제, 소변으로 당을 배출하는 기전으로 혈당을 조절한다. 연구진은 SGLT2가 배뇨를 통해 혈청 요산 수치를 낮출 수 있으며 요산의 재흡수도 제한한다는 점에 착안, SGLT2와 글루카곤 유사 펩티드-1 수용체(GLP1)를 처방한 제2형 당뇨병 환자들의 통풍 위험을 평가했다. 2013년 3월부터 2017년 12월까지 SGLT2와 GLP-1를 새로 처방받은 환자를 1:1 성향 스코어 매칭해 11만1419쌍을 대상자로 선정했다. 통풍의 병력이 있거나 이전에 통풍 치료를 받은 환자는 제외했다. 일차 평가는 14일 이내에 새롭게 통풍 관련 치료로 진단받는지 여부였고, 이차는 심부전 입원 비율 및 봉와직염으로 평가했다. 결과를 보면 SGLT2 처방 환자의 통풍 발생 비율은 1000인년(person-years) 당 4.9로 GLP1 처방 환자의 8.1보다 낮았다. 평균 177일의 추적 관찰 기간 동안 SGLT2 처방군의 통풍 발생 위험(Hazard Ratio)는 0.61로 39% 위험도가 감소한 것으로 나타났다. 연구진은 "SGLT2 억제제를 처방 한 제2형 당뇨병 환자는 GLP1 작용제를 처방한 환자에 비해 통풍 비율이 낮았다"며 "SGLT2는 통풍 발생 위험을 줄일 수 있지만, 이 관찰을 확인하기 위해 향후 연구가 필요하다"고 제안했다. 이같은 연구 결과는 SGLT2 성분의 대규모 연구인 CANVAS 연구에서도 메타분석에서도 확인된다. 영국 옥스퍼드 대학 조지 세계보건연구소(George Institute for Global Health) 징웨이 리(JINGWEI LI) 연구진이 진행한 제2형 당뇨병 환자에서 카나글리플로진의 요산과 통풍에 미치는 영향 연구 역시 SGLT2가 혈청 요산 수치를 감소시킨다는 결과를 나타냈다(doi.org/10.2337/db19-1216-P). CANVAS 프로그램은 제2형 당뇨병 환자 1만142명을 무작위로 카나글리플로진 또는 위약에 배정해 통풍, 고요산혈증으로 인한 이상 반응을 비교했다. 통풍에 대한 HR은 위약과 비교해 카나글리플로진으로 치료된 환자에서 0.64로 위험도가 36% 낮았으며 고요산혈증 HR은 0.57로 43% 가량 위험도가 낮아졌다. 통풍 또는 고요로혈증으로 인한 이상 반응 역시 38% 낮아졌다. 이와 관련 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 "SGLT2의 배뇨 기전상 요산을 떨어뜨릴 수 있다"며 "직접적으로 통풍에 영향을 미치는지 조사한 연구는 지금까지 없었지만 간접적으로 이와 유사한 효과를 유추할 수 있는 연구들이 나온 바 있다"고 말했다. 그는 "소변이 배출될 때 통풍의 주요 인자인 요산이 같이 배출되면 통풍이 완화될 수 있다"며 "GLP1은 그 기전상 가능성이 약하지만 SGLT2는 기전상 가능성이 있어 더 연구해 볼 가치가 있다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자 "가장 중요한 것은 양(量)이다." 최근 연구 및 가이드라인을 통해 오메가3의 효용성이 다시 주목받고 있다. 비교적 저용량을 투약한 과거 연구와 달리 4g 이상의 고용량을 투약한 연구에서 중성지방 감소의 확실한 효과를 확인한 만큼 오메가3 선택의 관건은 일일 복용량에 집중될 전망이다. 6일 한국지질동맥경화학회는 콘래드 서울호텔에서 제58차 추계학술대회를 개최하고 '좋은, 나쁜, 이상한 혈관 상태'를 주제로 이상지질혈증 예방과 치료 전략 및 최신 지견을 공유했다. 최근 마무리된 유럽심장학회에서 오메가3의 효용이 가이드라인에 반영되면서 이날 지질동맥경화학회도 중성지방 감소와 관련된 오메가3의 실제 효용을 점검하는 자리를 마련했다. 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 심혈관대사질환에 대한 오메가3의 효용 발표를 통해 과거 및 최신 지견을 분석, 오메가3의 효과를 제대로 보기 위해선 무엇보다 일일 복용량이 중요하다고 언급했다. 일본에서 진행된 JELIS 연구는 평균 TC 275mg/dL 총 콜레스테롤 수치를 가진 1만8645명을 대상으로 스타틴과 오메가3의 병용 효과에 대해 조사했다. 9326명에게는 일 1.8g의 오메가3(N-3 fatty acids)를 주고, 나머지 9319명에게는 위약을 투여해 평균 4.6년을 추적 관찰했다. 그 결과 심혈관계(CV) 위험 발생률(hazard ratio, HR)은 0.81로 19%의 감소 효과를 나타냈다. 반면 이상혈당증을 가진 환자 1만2536명을 대상으로 스타틴과 오메가3의 효과를 살핀 ORIGIN 연구는 다른 결론에 이르렀다. 6281명은 일 1g의 오메가3를, 6255명의 위약 그룹은 올리브 오일 1g을 투약해 평균 6.2년간 추적 관찰했다. 연구에서는 오메가3의 효용을 찾아볼 수 없었다. 심혈관으로 인한 사망이나, 심근경색, 뇌졸중, 기타 질환으로 인한 사망에서 위약군과 유의미한 차이를 확인할 수 없었다. 임수 교수는 "ORIGIN 연구에서는 6281명이 매일 1g을 복용했고 위약군 대비 큰 차이를 발견하지 못했다"며 "이 연구 이후 사람들이 오메가3는 효과가 없다고 생각하기는 데 이르렀다"고 지적했다. 그는 "하지만 최근의 REDUCE-IT 연구는 기존 오메가3에서 추출한 EPA 성분 아이코사펜트 에틸을 투약했고 그 복용량로 4g로 높였다"며 "이 연구는 앞선 연구와 또다른 결과를 나타냈다"고 강조했다. 최근 결과가 나온 REDUCE-IT 연구는 4089명에게 일 4g의 오메가3 성분(아이코사펜트 에틸)을, 4090명은 위약을 투여해 최대 6.2년간 추적 관찰했다. 오메가3 성분은 크게 EPA와 DHA로 나뉘는데 EPA는 심혈관계에, DHA는 뇌 영양에 관련돼 있다. 아이코사펜트 에틸은 오메가3 중 EPA만 별도로 정제한 것으로 심혈관계에 영향력을 높인 것으로 이해하면 쉽다. 연구 결과를 보면 1년 후 오메가3 투약군은 중성지방 수치가 216.5에서 175mg/dL로 줄어든 반면 위약군은 216에서 221mg/dL로 오히려 증가했다. CV 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 위험 발생과 관련한 주요 목표에서는 오메가3 투약군이 17.2%을 기록한 반면 위약군은 22%를 기록했다(HR 0.75). CV 사망, 비치명적인 심근경색이나 뇌졸중을 분석한 2차 목표에서는 오메가3 투약군은 11.2%, 위약군은 14.8%로 유의미한 차이를 나타냈다(HR 0.74). REDUCE-IT 연구는 오메가3 복용이 심혈관계 문제로 발생한 사망은 20%, 심장마비는 31%, 뇌졸중은 28%까지 줄이는 등 심혈관 사건을 약 25%까지 줄였다고 분석했다. 심혈관계에 영향을 미치는 EPA 성분을 고용량으로 투약할 때 유의미한 효과를 확인할 수 있다는 뜻이다. 임수 교수는 "유럽심장학회에서도 중성지방이 많은 경우 오메가3를 투약하라는 내용이 반영됐다"며 "이는 중성지방 감소에 오메가3가 효과가 있음을 의미하는 것"이라고 설명했다. 그는 "현재 제기된 오메가3의 효용성 논란은 주로 용량에서 기인하는 것으로 보인다"며 "건강기능식품으로 나온 오메가3 용량이 300mg에서 많아봐야 750mg인데 이건 우리나라뿐 아니라 다른 나라도 사정이 비슷하다"고 지적했다. 그는 "이런 저용량 건기식으로 효과를 보려면 한번에 열 알 정도를 복용해야 하는데 쉽지 않다"며 "이들은 중성지방을 낮춘다는 목표를 달성하기에 용량이 너무 적다"고 다시 한번 오메가3의 복용량의 중요성을 강조했다.